徳島県医療福祉専門学校オープンキャンパス申し込み

(ご注意)
◎PCメール等の受信を拒否している方は、ドメイン指定(tokushima-iryou.ac.jp)で受信できるよう設定をお願い致します。
◎ご入力の際は、基本的に日本語(カタカナ含む)は全角、英数字は半角モードでご入力ください。
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参加希望日
参加希望の開催日を選んでください。※複数選択可

理学療法学科・作業療法学科
平成29年5月14日(日)
平成30年3月17日(土)

理学療法学科
平成29年7月9日(日)
平成29年8月1日(火)
平成29年8月27日(日)

作業療法学科
平成29年6月18日(日)
平成29年7月23日(日)
平成29年8月20日(日)
(『氏』と『名』の間はスペース不要)
(『シ』と『メイ』の間はスペース不要)
E-mail
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(「-」は不要)
男性 女性
質問1
あなたの現在の状況を入力して下さい
学生の人は学校名、学年を入力して下さい
高校生 大学生・短大生 各種専門学校生等 社会人 その他

その他の場合の記入欄
質問2
保護者の方が同伴される場合は、保護者の方の人数を入力してください。
質問3
スクールバス利用の有無及び人数について入力して下さい
(保護者の方の利用も人数に加えてください)
※スクールバス利用者については、携帯電話番号も記入してください
しない
する   
※乗車場所をお選びください。
徳島駅前
中田駅前
※帰りもスクルーバスを利用されますか。
利用する
利用しない
※降車場所をお選びください。
徳島駅前
中田駅前
質問4
当日の昼食を選んで数量を入力して下さい
また、付き添いの人も必要な場合は併せて入力願います(昼食は学校が提供します)
   人  
質問5
当日の学生寮の見学について入力して下さい
理学・作業合同オープンキャンパスにおいては寮見学を行っていませんので『希望しない』にチェックを入れてください。
希望しない 希望する   
質問6
特別なご要望がありましたらご入力ください。