オープンキャンパス

オープンキャンパス申込みフォーム


下記フォームに必要事項をご入力の上、【確認】ボタンをクリックしてください。
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参加希望日
参加希望の開催日を選んでください。※複数選択可

理学療法学科・作業療法学科
平成29年5月14日(日)
平成30年3月17日(土)

理学療法学科
平成29年7月9日(日)
平成29年8月1日(火)
平成29年8月27日(日)

作業療法学科
平成29年6月18日(日)
平成29年7月23日(日)
平成29年8月20日(日)
氏名
フリガナ
E-mail
郵便番号
住所
電話番号
◎自宅でも携帯でもどちらでもOKです。
年齢
性別
男性 女性
質問1
あなたの現在の状況を入力して下さい
学生の人は学校名、学年を入力して下さい
高校生 大学生・短大生 各種専門学校生等 社会人 その他

その他の場合の記入欄
質問2
保護者の方が同伴される場合は、保護者の方の人数を入力してください。
質問3
スクールバス利用の有無及び人数について入力して下さい
(保護者の方の利用も人数に加えてください)
※スクールバス利用者については、携帯電話番号も記入してください
しない
する   
※乗車場所をお選びください。
徳島駅前 中田駅前
※帰りもスクルーバスを利用されますか。
利用する 利用しない
※降車場所をお選びください。
徳島駅前 中田駅前
質問4
当日の昼食を選んで数量を入力して下さい
また、付き添いの人も必要な場合は併せて入力願います(昼食は学校が提供します)
質問5
当日の学生寮の見学について入力して下さい
理学・作業合同オープンキャンパスにおいては寮見学を行っていませんので『希望しない』にチェックを入れてください。
希望しない 希望する
質問6
特別なご要望がありましたらご入力ください。